Март
Рекомендации по интенсивной терапии при тяжелой ЧМТ
Санкт-Петербургское общество анестезиологов и реаниматологов предлагает следующие рекомендации по интенсивной терапии при тяжелой черепно-мозговой травме (Кондратьев АН., 2003):
1. Догоспитальный этап.
- Травма.
1.1. Оценка по шкале ком Глазго, описание состояния и реакций зрачков.
1.2. Стабилизация жизненно важных функций по общим принципам, в т.ч. ингаляция кислорода, при необходимости — интубация трахеи, коникотомия, стабилизация гемодинамики.
1.2.1. Условия интубации трахеи:
1) стабилизация шейного отдела позвоночника — легкое вытяжение руками;
2) прием Селлика;
3) атропин 0,1 % — 0,5 мл в/в;
4) использовать гипнотики и анальгетики короткого действия. Препараты с коротким периодом действия необходимы для того, чтобы не затруднять проведение полноценного неврологического и нейрохирургического обследования больного в стационаре.
Оптимальные варианты индукции:
а) пропофол — 1-2 мг/кг; фентанил — 2-5 мкг/кг; сукцинил-холин — 1-2 мг/кг;
б) вместо пропофола можно использовать тиопентал-натрий — 3-5 мг/кг;
в) вместо фентанила можно использовать стадол по 2-4 мг (в/м, в/в или инт-раназально);
5) при возникновении реакции на интубационную трубку в дальнейшем либо при необходимости проводить ИВЛ следует использовать пропофол по 25-50 мг фракционно каждые 10 мин. и миорелаксант недеполяризующего типа действия, например, ардуан в дозе 4 мг.
1.2.2. Стабилизация гемодинамики (на месте происшествия и во время транспортировки):
1) избегать гипотонии: при необходимости — инфузия в две вены (0,9% раствор NaCl), вазопрессоры, при чрезмерной гипертензии — альфа2-адреноагонис-ты центрального действия (клонидин, клофелин) в дозе 100-200 мкг. Систолическое АД должно быть не ниже 120, но не выше 160 мм рт. ст. (у нор-мотоников). При повышении АД выше 180 мм рт. ст., неконтролируемом аль-фа2-адреноагонистами, анестезиолог или врач интенсивной терапии может использовать препараты ганглиоблокирующего действия или вазодилататоры;
2) коррекция судорожного синдрома и психомоторного возбуждения: мидазо-лам — 0,1-0,2 мг/кг и более; тиопентал-натрий — 3 мг/кг — только врачом бригады специализированной скорой медицинской помощи;
3) при появлении симптомов дислокации головного мозга (анизокория, экстензии верхних конечностей, парез взора вверх, брадикардия, повышение артериального давления и пр.): маннитол — 0,5 г/кг (вес в кг х 2,5 = мл 20% маннитола). При декомпенсации кровообращения в терапию включать глю-кокортикоиды: преднизолон — 30-90 мг, солумедрол — 250-500 мг;
4) транспортировка. Мониторинг — пульсоксиметрия. Всех больных транспортировать по правилам, принятым для больных с повреждением шейного отдела позвоночника.
2. Госпитальный этап
2.1. Обеспечение диагностических исследований.
Если больному необходимы дополнительные методы обследования: компьютерная томофафия головного мозга, ангиофафия и пр., то при условии адекватной вентиляции легких (спонтанной или искусственной) и стабильных показателях АД (систолическое давление не ниже 120 мм рт. ст.) для обеспечения необходимого уровня седации и неподвижности пациента необходимо использовать гипнотики и анальгетики короткого действия.
Оптимальный вариант: мидазолам + стадол.
Мидазолам применяют только внутривенно, доза препарата подбирается титрованием, по 1 мг болюсно с последующей оценкой состояния и далее — по 1 мг — в течение 15-20 с до необходимого эффекта в виде психомоторного покоя больного, появления невнятной, спутанной речи (обычно необходимо от 2,5 до 7,5 мг).
Стадол используют в/м или интраназально по 2-4 мг. Для снятия нежелательных последствий введения дормикума или для облегчения наблюдения за динамикой неврологического статуса больного следует использовать анексат (внутривенно, титрованием, начиная с 0,1 до 0,5 мг).
Последовательность введения препаратов: вначале применяют стадол, затем — дормикум. Анексат применяют по показаниям, после окончания исследования.
2.2. Анестезия при операции.
Если установлены показания к оперативному вмешательству, то больной доставляется в операционную без какой-либо премедикации. Препараты, рекомендованные для индукции:
а) дормикум — в дозе 0,1 -0,3 мг/кг, или
б) диприван — в дозе 2-3 мг/кг — для индукции и до 4-5 мг/кг в час для поддержания наркоза, или
в) тиопентал-натрий — 2-3 мг/кг;
г) фентанил для индукции — 300-400 мкг (6-8 мл), для поддержания — 50-100 мкг (1-2 мл) каждые 30-40 мин с введением последней дозы за 40-50 мин до конца операции;
д) миорелаксанты: предпочтительнее недеполяризующие. Последовательность введения препаратов: недеполяризующий миорелаксант,
затем — гипнотик, затем — опиоидный анальгетик.
Начинать с введения недеполяризующего миорелаксанта допустимо лишь при отсутствии признаков, свидетельствующих о возможной трудной интубации.
Введение гипнотика следует начинать до наступления миорелаксирующего эффекта.
Можно использовать и традиционную схему введения — сначала гипнотик, затем миорелаксант и опиоидный анальгетик.
Препараты, рекомендованные для поддержания анестезии:
• фентанил — 50-100 мкг (1-2 мл) каждые 30-40 мин; диприван — 4-5 мг/кг в час.
2.3. Интенсивная терапия.
2.3.1. Основные цели:
поддержание оптимального ЦПД на уровне не ниже 70 мм рт. ст.;
предупреждение' критического подъема внутричерепного давления;
адекватная оксигенация крови;
обеспечение нормокапнии;
поддержание нормоволемии и нормоосмии внеклеточной жидкости;
предупреждение гипер- и гипогликемии;
предупреждение гипертермии (> 38° С);
ранняя оптимальная энергетическая поддержка (энтеральное питание через
зонд сразу после стабилизации гемодинамики).
2.3.2. Меры по предупреждению критического (выше 20 мм рт. ст.) подъема ВЧД: улучшение венозного оттока подъемом головного конца кровати до 30° (только при АД не ниже 120 мм рт. ст.);
адекватная седация и анальгезия для обеспечения психомоторного покоя
больного (стадол, дормикум);
удаление избытка жидкости форсированием диуреза (при условии, что АД не
ниже 120 мм рт. ст. (у нормотоников)): маннитол — 0,25 г/кг или фуросе-
мид — 0,25 мг/кг;
при отсутствии клинического эффекта от проводимого лечения:
наружный дренаж ликвора из желудочков головного мозга;
гипотермия до 35° С;
если, несмотря на интенсивную терапию, ВЧД держится на высоких цифрах,
показана двусторонняя декомпрессионная краниотомия.
2.3.3. Ключевые пункты:
голова приподнята (постоянно) на 10-30°;
• адекватная вентиляция (РаС02 — 30-35 мм Hg, Ра02 > 98 мм Hg, Sa02 > 95%) и мониторный контроль (пульсоксиметрия);
перфузионное давление мозга не ниже 70 мм рт. ст. (АД систолическое не ниже 120 мм рт. ст. — у нормотоников); нормоволемия:
а) простейшие критерии нормоволемии: ЦВД — 6-8 см вод. ст.; диурез — 0,5 мл/кг/ч; симптом «белого пятна» — не более 3 с;
б) НЬ - 100 г/л;
в) Ht — не ниже 30 об./%;
г) альбумин > 40 г/л;
температура тела не более 38°, при необходимости умеренная гипотермия (до 34°С);
глюкоза в крови не более 7 ммоль/л (кроме больных сахарным диабетом), при необходимости использовать инсулин; Na+ плазмы не ниже 140, но и не выше 155 ммоль/л; осмолярность плазмы 290-310 мосмоль/кг Н20;
профилактика судорог, мышечной дрожи, гиперкинезов (дормикум (дозировка подбирается титрованием от 1 мг до 7,5 мг) в сочетании со стадолом (2-4 мг) или тиопентал-натрий по 1-3 мг/кг час в сочетании со стадолом при условии нормоволемии);
при АД выше 160 мм рт. ст. — стабилизация адренергической активности: альфа2-адреноагонист клонидин (клофелин) по 0,5-1 мкг/кг массы тела в течение 8 часов в виде постоянной инфузии (могут применяться бета-блокато-ры), например обзидан;
нормализация обменных процессов (инсулиннезависимый транспорт глюкозы в клетку);
стабилизация мозгового кровотока: актовегин до 2000 мг — 1-2 раза в сутки в/в капельно, с первых часов после поступления в течение 7-10 дней (может быть заменен солкосерилом); инстенон по 2,0 мл — 2-3 раза в день.
2.3.4. Другие важнейшие компоненты:
Стабилизация гемостаза в ходе операции:
переливание свежезамороженной плазмы (50-500 мл) внутривенно капельно;
• трансамин от 0,25 до 1,0 г в 200 мл 0,9% р-ра NaCl; дицинон (этамзилат) по 250-500 мг, в/в.
Стабилизация гемостаза в послеоперационном периоде: приподнятое положение головы;
свежезамороженная плазма по 250 мл в течение 2-3 дней; трансамин — 0,5 г при нормальной фибринолитической активности крови (ФА). При повышенной ФА — до 2 г в сутки внутривенно капельно. Продолжительность лечения — 4-5 дней, под контролем коагулограммы (с обязательным определением ФА). Антибактериальная терапия:
а) профилактическая — антибиотики широкого спектра действия, предпочтительнее цефалоспорины третьего поколения (роцефин — 1 г во время операции, 1 г — в первые послеоперационные сутки; аугментин — по 600 тыс. 3 раза в течение 3 суток в сочетании с гентамицином в дозе 160 мг
1 раз в сутки);
б) лечебная антибиотикотерапия при возникновении клинических признаков пневмонии и/или симптомов менингита: антибиотики широкого спектра действия, предпочтительнее комбинация цефалоспоринов 3-го поколения с аминогликозидами; возможный вариант: роцефин — 2-4 г в сутки;
в) лечебная антибиотикотерапия при тяжелом менингите и сепсисе — меро-нем по 4-6 г в сутки по схеме: 2/3 суточной дозы — в/венно; 1/3 дозы — внутриартериально (внутренняя сонная артерия) в 100 мл 0,9% р-ра NaCl x
2 раза. Профилактика язв ЖКТ:
а) Н2-блокаторы (циметидин по 300 мг 4 раза в сутки или ранитидин (предпод-чтительнее, т.к. реже вызывает энцефалопатию) по 150 мг х 2 раза в сутки);
б) антациды.
Основные принципы питания:
а) чем раньше начато энтеральное питание, тем лучше;
б) если больной не глотает — введение смесей через назогастральный зонд;
в) калораж — не менее 2500 ккал в сутки.
Оптимальные питательные смеси — «Изокал», «Иншур», «Инпит».