Март
Классификация сочетанной ЧМТ НИИ СП им. Н.В. Склифосовского
По тяжести травмы конечностей больных разделяются на две группы: А и Б.
Группа А — больные, переломы конечностей у которых осложнены шоком. Сюда же относятся больные с переломами бедренных костей даже без явлений шока и больные с открытыми диафизарными или внутрисуставными переломами с обширной зоной повреждения мягких тканей.
- Снимок чарепа.
Группа Б — пострадавшие со всеми видами переломов голени, плеча, предплечья без признаков шока и малой зоной повреждения мягких тканей.
Больных с ЧМТ, сочетающейся с травмой конечностей, можно разделить на шесть групп. Каждой группе больных соответствует своя тактика лечения.
Группа А-1 — больные с тяжелой травмой конечностей в состоянии шока и крайне тяжелой ЧМТ с грубыми нарушениями жизненно важных функций (6 баллов и ниже по шкале Глазго, 5 баллов по шкале AIS). * <
Группа А-2 — больные с тяжелой травмой конечностей и тяжелой ЧМТ без грубых витальных нарушений (6 баллов и выше по шкале Глазго, 3-4 балла по шкале AIS).
Группа А-3 — больные с тяжелой травмой конечностей и нетяжелой ЧМТ (10 баллов и выше по шкале Глазго, 3-4 балла по шкале AIS).
Группа Б-1 — больные с нетяжелой травмой конечностей и крайне тяжелой ЧМТ (5 баллов и ниже по шкале Глазго, 5 баллов по шкале AIS). Большая летальность в этой группе обусловлена витальными нарушениями вследствие тяжести ЧМТ.
Группа Б-2 — больные с нетяжелой травмой конечностей и тяжелой ЧМТ, но без витальных нарушений (6 баллов и выше по шкале Глазго, 3-4 балла по шкале AIS).
Группа Б-3 — больные с нетяжелой травмой конечностей и нетяжелой ЧМТ (10 баллов и выше по шкале Глазго, 1-2 балла по шкале AIS).
Больные с грубыми витальными нарушениями и (или) в состоянии шока должны быть, минуя приемное отделение или пребывая в нем минимальное время, госпитализированы сразу в реанимационное отделение. Это в основном больные групп А-1, Б-1, А-2, А-3.
Больных групп Б-2 (тяжелая травма черепа и нетяжелая травма конечностей) и Б-3 (нетяжелая травма черепа и конечностей) госпитализируют через приемное отделение.
Больных с крайне тяжелой и тяжелой ЧМТ после проведения им реанимационных мероприятий, независимо от имеющихся внечерепных повреждений, переводят в нейрохирургическое отделение (по принципу ведущей ЧМТ). Тактика лечения переломов конечностей у них индивидуальна.
Больных с нетяжелой ЧМТ и любыми другими повреждениями конечностей и таза переводят на лечение в травматологическое отделение. Тактика их лечения не отличается от лечения аналогичных больных с изолированной внечерепной травмой,
Больным с крайне тяжелой ЧМТ до выведения их из этого состояния и нормализации функций дыхания и кровообращения оперативное лечение переломов противопоказано.
Наибольшие трудности с определением тактики лечения переломов встречаются у больных с тяжелой сочетанной ЧМТ. У них ЧМТ требует активного, а часто и оперативного лечения. Операции на сломанных конечностях ввиду вышеизложенных соображений должны квалифицироваться как операции реанимационного плана. Остеосинтез у таких больных осуществляют только после выведения пострадавшего из шока, при стабильной гемодинамике и наличии квалифицированного анестезиолога и травматолога. Под стабильной гемодинамикой подразумевается частота пульса не выше 120 и не реже 60 ударов в 1 хмин, а артериальное давление не ниже 110 и не выше 160 мм рт. ст.
А.Б. Кукарин (2000), основываясь на данных экспериментально-клинических исследований пострадавших с сочетанной ЧМТ средней и тяжелой степени, считает, что при ЧМТ средней степени тяжести, сочетанной с переломами длинных трубчатых костей, уже с 1-х суток с момента травмы возможна активная хирургическая коррекция внечерепной патологии (переломов); при тяжелой сочетанной ЧМТ наиболее благоприятными сроками для оказания оперативного пособия являются 4-7 сутки после травмы.
Сочетанная ЧМТ является наиболее частой разновидностью среди всех сочетан-ных травм. По данным НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, подобные травмы составляют 43% от всех видов травм. При этом частота ведущих повреждений, поданным НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, следующая: черепа и мозга — 23,3%, груди — 18,3%, живота — 9,5%, опорно-двигательного аппарата — 8,8%, спинного мозга — 4,7%, двух полостей — 32,5% (травма по тяжести одинаковая), множественная травма — 2,9% (ведущую травму невозможно выделить) [Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000].
В первые 3 ч после травмы у 5% больных с сочетанной травмой смерть наступает от отека и дислокации головного мозга. Обычно причиной этому бывают неудаленные большие (более 100 мл) внутричерепные гематомы. Основной же причиной смерти в 1-е сутки является кровопотеря в сочетании с шоком (смерть от «чистого» шока в 7,5%), на что в это время в первую очередь и следует обращать внимание. Следует также иметь в виду, что коматозное состояние не является защитой от возникновения и углубления шока. Наиболее частой причиной смерти в период от 1 до 3 сут являются пневмония, отек и дислокация мозга. Причиной дислокации и отека мозга в этот период в основном являются очаги ушиба мозга и недостаточность дыхания, на что в реанимационном отделении необходимо обращать внимание в первую очередь. В патогенезе этой причины смерти могут быть и неудаленные, и неди-агностированные внутримозговые гематомы. Поэтому при продолжающемся коматозном состоянии у таких больных со стороны врача должна быть повышенная «ге-матомная» настороженность. Такие больные подлежат динамическому неврологическому и инструментальному обследованию (ЭхоЭг, КТ и др.).
Своеобразное течение патологического состояния при сочетанной ЧМТ хорошо иллюстрируется на примере травматического шока. По данным НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, при изолированной травме опорно-двигательного аппарата или внутренних органов шок встречается в 11,8% случаев, а при изолированной ЧМТ — в 1-2%. При сочетанных же повреждениях шок встречается в 26-61% случаев. Кроме того, при сочетанной ЧМТ тяжелые шоковые состояния встречаются в 4 раза чаще, чем при изолированной.