Март
Особенности развития и течения шока при сочетанной ЧМТ
Особенности развития и течения шока при сочетанной ЧМТ определяются следующими факторами [Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000].
- Помощь при ЧМТ.
1. При сочетанной травме имеется множественность источников болевых, шо-когенных импульсов, что затрудняет их блокаду. В первые часы после поступления такого больного в стационар далеко не всегда удается выявить все имеющиеся переломы. Не выявленные же переломы, естественно, не блокируются и являются мощным фактором, поддерживающим шок.
2. Как правило, шок при сочетанной ЧМТ развивается на фоне кровопотери. Кровотечение же резко осложняет лечение шока, способствует развитию более тяжелых его форм, что наблюдается даже при относительно небольших соматических повреждениях. Наличие кровотечения создает условия для возникновения ишемии не только на периферии, но и в самом головном мозге (даже несмотря на автономию его кровоснабжения). Эти ишемические процессы препятствуют возникновению и течению восстановительных процессов как в периферических органах, так и в самом мозге.
3. При сочетанной ЧМТ шок может развиться на фоне бессознательного, коматозного состояния и сопровождаться брадикардией. Эректильная фаза шока у таких больных обычно продолжительна. Артериальное давление может быть нормальным или даже несколько повышенным. Пульсовое давление уменьшается или (значительно реже) увеличивается. При нормальном систолическом давлении пульс слабого наполнения.
4. При сочетанной ЧМТ шок может развиться при первичном (вследствие непосредственной травмы) или вторичном (вследствие дислокации мозга) поражении мозгового ствола. В этих случаях наблюдаются тяжелые нарушения сердечно-сосудистой деятельности и дыхания, что делает нормализацию их особенно сложной. Как правило, эти нарушения тяжело поддаются коррекции, а у ряда больных их коррекция возможна только после ликвидации дислокационного синдрома (дислокации).
При шоке, развившемся на фоне ЧМТ, инфузионную терапию осуществляют так же, как у больных без ЧМТ, включая переливание крови и ее компонентов. От-Каз от нее (при наличии показаний) только на основании того, что у больного име-ется ЧМТ, может привести к тяжелейшим последствиям, вплоть до смерти больного. Темп, количество и вид вводимой жидкости зависят от степени выраженности шока и кровопотери. При тяжелых степенях шока и выраженной кровопотере, когда уровень гиповолемии достигает критического, а артериальное давление находится на уровне 70-60 мм рт. ст. и ниже, возмещение кровопотери на 70% должно быть осуществлено в ближайшие 1-2 часа. Для достижения этого кровь переливают в две-три, а иногда и в четыре вены. Однако возместить кровопотерю невозможно при продолжающемся кровотечении, например, из паренхиматозного органа. В таких случаях, невзирая на тяжесть состояния больного и степень выраженности шока, показана экстренная операция, основной целью которой является остановка кровотечения (оперативное вмешательство реанимационного плана). При этом для восполнения утраченной крови приходится переливать ее в количествах 5 л и более. При этом, естественно, использовать кровь только одного донора невозможно и приходится прибегать к гемотрансфузии крови, взятой от разных доноров, что крайне нежелательно. Лучшим выходом из создавшегося положения является ауто-гемотрансфузия, когда кровь, излившуюся в брюшную или грудную полость, собирают и тут же переливают в вену больного [Лебедев Н.В., 1987].
Переливание крови целесообразно продолжать до уровня гематокритного числа в 30%. Если же гематокрит не снижался ниже этого уровня или не достигал его, то переливание крови можно или прекратить, или не начинать, а ограничиться вливанием кровезаменителей. При сочетанной ЧМТ трансфузионная терапия может оказаться неэффективной ввиду нарушения центральной регуляции сосудистого тонуса. В этих случаях показано введение преднизолона (до 30-60 мг) или гемисук-цината гидрокортизона (125-250 мг), а при отсутствии эффекта — и вазопрессор-ных препаратов (мезатон, эфедрин и др.). Введение вазопрессорных препаратов возможно только при восполненном объеме циркулирующей крови.
Любое оперативное вмешательство у больного в состоянии шока является фактором повышенного риска. Поэтому, как правило, оперативное вмешательство откладывают до выведения пострадавшего из шока. Исключением являются операции, производимые по жизненным показаниям как мероприятие реанимационное. К ним относятся операции по остановке кровотечения (в том числе и из паренхиматозных органов), удаление внутричерепных травматических гематом (при бурно нарастающей картине сдавления головного мозга), трахеостомия, ушивание ран сердца, дренирование грудной полости при напряженном пневмотораксе. Все эти операции производят при одновременной интенсивной противошоковой терапии [Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000].
Вследствие необходимости жесткого поддержания церебрального перфузионно-го давления при сочетанной ЧМТ имеет значение правильная диагностика и терапия кровопотери.
В диагностике объема кровопотери возможно ориентироваться на индекс Аль-говера — отношение ЧСС к АД сист., который в норме составляет 0,5.
При индексе Альговера 0,8 прогнозируют объем кровопотери в 0,5 л и дефицит ОЦК-10%.
При индексе Альговера 0,9-1,2 прогнозируют объем кровопотери в 1,0 л и дефицит ОЦК - 25%.
При индексе Альговера 1,3-1,5 прогнозируют объем кровопотери в 1,5 л и дефицит ОЦК - 30%.
2. Обеспечить адекватную подачу кислорода (интраназальные катетеры, ИВЛ, интубация трахеи).
3. Оценить важнейшие жизненные показатели (пульс, АД, ЧД, уровень сознания) и на их основе степень тяжести кровопотери и ее ориентировочный объем.
4. Пунктировать и катетеризировать вену, начав с локтевой вены. Взять кровь на исследование групповой принадлежности, произвести общий клинический анализ крови (Hb, Ht, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, лейкоформула).
5. Исследовать биохимический состав крови (креатинин, калий, натрий, хлориды, КОС, общий белок, альбумин, билирубин, аминотрансферазы) и коагулограм-му (протромбин, АЧТВ, тромбиновое время, фибриноген, время свертывания).
6. Приступить к переливанию солевого раствора в объеме 1-2 л со скоростью до 100 мл/мин до повышения АД и стабилизации АД сист. на уровне не ниже 60 мм рт. ст.
7. Катетеризировать мочевой пузырь.
8. При отсутствии стабилизации гемодинамики пунктировать и катетеризировать вторую вену, желательно центральную, для контроля ЦВД и получения второго венозного доступа для переливания коллоидов (оптимально — СЗП).
9. При продолжающемся кровотечении, отсутствии стабилизации гемодинамики, нарастающей бледности и появлении загруженности приступить к переливанию эритроцитов.
10. Критерием адекватности восполнения дефицита жидкости в циркуляции являются ЦВД и почасовой диурез. Больной нуждается в инфузионной терапии с достаточно высокой объемной скоростью введения (до 100 мл/мин) до тех пор, пока ЦВД не достигнет 8-12 см вод. ст. и почасовой диурез не достигнет 30 мл/ч (0,5 мл/кг/ч); после достижения этих показателей можно переходить на более медленное переливание (20-40 мл/мин).
11. Соотношение переливаемых СЗП и эритроцитов (при наличии показаний) составляет, как правило, 3:1. Пациенты с кровопотерей в пределах 1000-1200 мл (до 20% объема циркулирующей крови) очень редко нуждаются в трансфузиях переносчиков газов крови. Показанием к переливанию переносчиков газов крови при острой анемии вследствие массивной кровопотери является потеря 25-30% объема циркулирующей крови, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70-80 г/л и гематокрита ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений.
12. Переливание концентрата тромбоцитов показано при снижении их уровня ниже 100х109/л, но только при появлении петехиальной кровоточивости.
13. Периодический контроль показателей коагулограммы (1-2 раза в сутки).
* 14. При переливании эритроцитарной массы или СЗП со скоростью более 1 до-
зы (200-250 мл) за 5 минут показано введение 5-10 мл 10% раствора кальция хлорида на каждые 2 дозы эритромассы или СЗП.
ИА Афонин (2000) приводит основные принципы инфузионно-трансфузион-ной терапии острой кровопотери, разработанные СПК Комитета здравоохранения Москвы. Автор выделяет 4 степени тяжести кровопотери: 1) легкую, составляющую 10-20% исходного ОЦК (0,5-1,0 л); 2) умеренную, составляющую 21-30% исходного ОЦК (1,0-1,5 л); 3) тяжелую, составляющую 31-40% исходного ОЦК (1,5-2,0 л); 4) крайне тяжелую, составляющую свыше 40% ОЦК (более 2,0 л). Лечение кровопотери объемом 10-15% ОЦК (0,5-0,75 л) заключается в инфузии только кристаллоидных растворов в объеме 200-300% от величины кровопотери. Кровопотеря \5-30% ОЦК (0,75-1,5 л) компенсируется инфузией только кристаллоидных и коллоидных растворов в соотношении 3:1, которые вливаются в объеме 200-300% от величины кровопотери. При кровопотере, достигающей 30-40% ОЦК и выше, наряду с вливанием кровезаменителей показано переливание эритроцитсодержащих сред (эритромасса, эритровзвесь и др.). Критическими уровнями показателей крови в настоящее время считаются следующие: гемоглобин — 65-70 г/л; гематокрит — 25-28%; объем кровопотери — 30-40% ОЦК.
Приказом Комитета здравоохранения Правительства Москвы от 15.06.1998 г. №334 утвержден приводимый ниже перечень неотложных лечебных мероприятий при возникновении посттрансфузионного осложнения.
Лечебные мероприятия при возникновении посттрансфузионного осложнения должны носить экстренный характер и осуществляться в порядке оказания реанимационных мероприятий в двух основных направлениях: лечение гемотрансфузи-онного шока и профилактика острой почечной недостаточности.
Проведение этих лечебных мероприятий должно осуществляться в том лечебном учреждении, где произошло осложнение.
Клинические проявления гемотрансфузионного шока: общее беспокойство, возбуждение, боли в пояснице и в области сердца, лихорадка, чувство сдавления в груди. В дальнейшем — общая слабость, бледность кожных покровов, аритмия, безучастность к окружающей обстановке, одышка, тахикардия, озноб, учащение пульса, снижение артериального давления, появление признаков острого внутри-сосудистого гемолиза эритроцитов — гемоглобинурия, желтуха, усиление кровоточивости во время операции.