Март
Тактика лечения ишемического инсульта в остром периоде (1-21 сутки)
Тактика лечения ишемического инсульта в остром периоде (1-21 сутки) [Е.И. Гусев и соавт., 1997; Виленский Б.С, 1999-2000].
- Инсульт.
1. Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (rtPA) — в первые 3 часа — 0,9 мг/кг в/в, в/а»
2. Нативная или свежезамороженная плазма (в сопровождении гепаринотера-пии под контролем антитромбина-3) в 1 сутки — 100-150 мл 2 раза; на 2 сутки — 150-100 мл 1 раз; 4 сутки — 150-100 мл 1 раз.
3. Гепаринотерапия (под контролем времени кровотечения, свертывания, антитромбина 3) 10-15 тыс. ЕД/сутки через перфузор или по 2,5 тыс. ЕД х 4-6 раз п/к живота в течение 3-5 дней, затем переход на непрямые антикоагулянты: фенилин по 0,03 г 2-3 раза или синкумар по 8-16 мг в сутки в течение 3-4 недель.
4. Гипертоническая гемодилюция (до Ht=30-35%): реополиглюкин, реомакродекс, гидроксиэтил крахмалы.
5. Антиагреганты (возможно сочетание двух препаратов под контролем вязкости крови, агрегации тромбоцитов, этанолового теста):
трентал 5-10 мл 2 раза в/в струйно или 2 раза в/в капельно;
бета-адреноблокаторы: обзидан, анаприлин 10-20 мг х 4 раза;
эуфиллин 2,4% — 7 мл х 2 раза в/в;
антагонисты Са++-каналов: нимотоп 60 мг х 3-4 раза;
стугерон (циннаризин) 25 мг х 3 раза;
кавинтон 20 мг на 500 мл физ. раствора в/в капельно;
гордокс: первая доза — 300 тыс. ЕД, затем 100 тыс. ЕД х 4 раза в/в капельно или
контрикал: первая доза — 30 тыс. ЕД, затем 10 тыс. ЕД х 2 раза в/в капельно.
6. Нейропротекторная терапия (под контролем ЭЭГ): • ноотропил: 12 г/сутки в/в капельно до 15 дней;
глицин: 1 г 1 раз сублингвально;
аплегин: 5 мл/сутки в/в капельно;
семакс: 6-9 мг 2 раза интраназально;
церебролизин: 10-12 мл/сутки в/в капельно. 7. Антиоксиданты:
витамин Е, аевит: 2 мл х 2 раза в/м;
унитиол: 5 мл/сутки в/в струйно;
мексидол внутривенно капельно в дозе от 100 до 1000 мг в сутки. Гипертензия у больных с инсультом часто развивается как защитная реакция для поддержания мозгового кровотока в условиях увеличивающегося ВЧД при нарастании отека мозга и обычно проходит самостоятельно. Поэтому к лечению гипертен-зии необходимо подходить осторожно и медленно вводить антигипертензивные препараты, чтобы не допустить резкого снижения АД. При проведении антигипер-тензивной терапии у больных с ишемическим инсультом Н.Е. Полищук и СЮ. Рассказов (1998) рекомендуют выдерживать следующие оптимальные границы АД:
1) при отсутствии гипертонической болезни в анамнезе необходимо поддерживать систолическое АД на уровне в 160-170 мм рт. ст., диастолическое АД — на уровне в 95-105 мм рт. ст.;
2) при наличии гипертонической болезни в анамнезе необходимо поддерживать систолическое АД на уровне в 180-185 мм рт. ст., диастолическое АД — на уровне в 105-110 мм рт. ст.
При развитии острой недостаточности левого желудочка, острой расслаивающей аневризме аорты, острой почечной недостаточности, гипертонической энцефалопатии, при переходе ишемического инсульта в геморрагический и развитии субарахноидального кровоизлияния, по мнению указанных авторов, возникают показания к неотложному лечению гипертензии по следующему алгоритму:
1) если систолическое АД находится в пределах 180-230, а диастолическое — 120-140 мм рт. ст., следует назначить лабеталол в дозе 10 мг в/в медленно в течение 2 мин, затем через каждые 10 мин удваивать дозу (20, 40, 80 и 160 в/в медленно) до достижения контроля над АД или превышения дозы 300 мг;
2) если систолическое АД превышает 230, а диастолическое — 140 мм рт. ст., необходимо понизить АД на 20-30% введением в/в капельно нитропруссида натрия.