Март
Субарахноидально-вентрикулярное кровоизлияние с окклюзионным синдромом
Характеризуется симптомами и признаками нарастающей острой окклюзионной гидроцефалии. Глубина нарушения сознания нарастает от оглушения до комы. Meнингеальный синдром выражен резко. Имеются грубые глазодвигательные нарушения (парез взора, симптом Гертвига-Мажанди, отсутствие реакции зрачков на свет, офтальмоплегия, нистагм, недостаточность отводящих нервов, парез конвергенции).
- Кровоизлияние.
Исчезают корнеальные рефлексы. Выражены горметония, двусторонняя пирамидная симптоматика. При нарушении сознания до оглушения или сопора больные жалуются на резкую головную боль. При этом глубина нарушения сознания быстро нарастает. Возникают тахикардия (реже брадикардия), аритмия, неустойчивость сосудистого тонуса, нарушения дыхания вплоть до типов Куссмауля, Чейна-Стокса, терминального. Нарушается кашлевой рефлекс, снижается глоточный, вследствие чего возникает аспирация, и к нарушениям дыхания по центральному типу присоединяются нарушения и по периферическому типу.
В классификации Б.А. Самотокина и В.А. Хилько (1973) выделены три степени тяжести состояния больных и учитывается наличие или отсутствие церебрального ангиоспазма:
I степень — сохранное сознание; умеренно выраженные головные боли; слабо выраженные оболочечные симптомы; из очаговых симптомов определяются только глазодвигательные; отсутствуют клинические и ангиографические признаки ангиоспазма;
II степень — сомноленция или сопор; как правило, выраженные оболочечные и очаговые симптомы, а также вегетативные нарушения;
III степень — быстрое развитие комы, из которой больные выходят только в редких случаях; ангиографически обнаруживаются выраженные явления церебрального ангиоспазма.
Основные задачи ургентной диагностики, проводимой пациентам с САК, сводятся к выявлению этиологического фактора кровоизлияния с акцентом на исключение его аневризматического происхождения, оценке тяжести состояния больного, определению характера кровоизлияния (субарахноидальное, субарахноидаль-но-паренхиматозное, субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное), распространенности и выраженности вазоспазма, наличия и распространенности иги-емического повреждения мозга, поскольку именно эти факторы будут определять сроки хирургического вмешательства и прогноз заболевания [Гайдар Б.В. и др., 2002].
Рентгенологическое обследование больного с САК включает краниографию, КТ головного мозга, церебральную ангиографию.
Краниография имеет основной целью исключение травматических изменений костей мозгового черепа и тем самым травматической этиологии САК. Дополнительно можно выполнять прицельные рентгенограммы области турецкого седла, крыльев клиновидной кости, имеющих патологические изменения. Крайне редко на краниограммах выявляют кольцевидные тени обызвествленных аневризм, усиленный сосудистый рисунок свода черепа в зоне расположения АВМ.
КТ позволяет распознать сам факт САК благодаря выявлению жидкой крови и ее свертков в базальных ликворных цистернах, на основании чего можно оценить тяжесть и распространенность кровоизлияния. Чувствительность КТ в отношении САК составляет более 90% при условии выполнения исследования в первые сутки после дебюта заболевания. В дальнейшем за счет резорбции крови из субарахнои-дальных пространств диагностические возможности КТ прогрессивно снижаются. По преимущественной локализации крови в отдельных цистернах и наличию паренхиматозного компонента можно предположительно определить локализацию аневризмы или иного источника САК. Локализацию аневризмы можно уточнить при болюсном введении контрастирующего вещества или выполнении КТ-ангиог-рафии.
Церебральная ангиография — важнейший метод диагностики этиологии аневризматического кровоизлияния. Это окончательное средство подтверждения диагноза аневризмы или АВМ головного мозга, уточнения их ангиоархитектоники. Ангиографию продолжают также использовать для выявления вазоспазма. По данным международного кооперативного исследования, спазм сосудов обнаруживается у трети больных с САК. При этом он является основной причиной неблагоприятного исхода в 13,5% случаев.
Методы УЗ~диагностики, к числу которых относят эхоэнцефалоскопию, допп-леровские методы, играют вспомогательную роль при диагностике САК. ЭхоЭС позволяет с определенной уверенностью судить о смещении срединных структур мозга при паренхиматозных кровоизлияниях, ишемическом инфаркте мозга как осложнении вазоспазма.
УЗ-допплерография позволяет нередко с большей точностью, чем ангиография, проводить диагностику вазоспазма на основании возрастания линейных показателей скорости кровотока в магистральных артериях оснований мозга. Метод также широко применим для динамической оценки ВЧД, оценки функционального состояния системы мозгового кровообращения в целом.
По мнению Б. В. Гайдара и др. (2002), несмотря на расхождение отдельных параметров, большинство авторов сходятся в том, что линейная скорость кровотока в средней мозговой артерии выше 200 см/с является фактором риска ишемического инсульта в этом сосудистом бассейне и свидетельствует о критической выраженности вазоспазма; допплерография (ТКДГ) применима для градации церебрального вазоспазма по тяжести и прогнозирования возможных ишемических осложнений,
связанных со спазмом:
умеренный вазоспазм — линейная скорость кровотока, по данным ТКДГ, составляет 80-120 см/с;
выраженный вазоспазм — линейная скорость кровотока, по данным ТКДГ, составляет 120-200 см/с;
критический вазоспазм — линейная скорость кровотока, по данным ТКДГ, составляет свыше 200 см/с, при котором возникает риск развития ишемических осложнений (прирост ЛСК на 100 см/с за 72 ч).