Март
Лечение пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием
Б.С. Виленский (1986), В.И. Самойлов (1990) представили следующие принципы терапии САК:
строгий постельный режим;
исключение физической нагрузки и ограничение повышения внутригрудного (кашель) и брюшного давления (натуживание);
- Постельный режим.
купирование кашля кодеином, либексином, глауцином;
анксиолитическую терапию реланиумом 20 мг в/м, оксибутиратом натрия
в/в по 5 мл 20%;
анальгезию анальгином, пенталгином и др.;
гемостатическую терапию и ингибиторы фибринолиза: аминокапроновая
кислота — 12-18 гв 400 мл 5% глюкозы 2 раза в сутки (30-40 кап/мин) 10 дней
или транексамовая к-та (6-12 г/сутки), гемофобин — по 5 мл 2-3 раза в сутки
в/м. В.В. Лебедев и соавт. (1996) предлагают способ быстрого подавления фи-
бринолитической активности сочетанием внутривенного введения аминока-
проновой кислоты (5% раствор в 100 мл изотонического раствора NaCl)
с введением 5 г препарата внутрь с последующим назначением внутрь по 3-5 г
с общей дозой 24-26 г в сутки;
• сочетание аминокапроновой кислоты с гепарином в смеси 300 мл 5% глюкозы с 12 г аминокапроната и 7500 ЕД гепарина, вводят в/в капельно (20-30 кап/мин) 2 раза в сутки; сочетание транексамовой кислоты в дозе 3 мг в сутки с ингибитором калликреин-кининовой системы — апротинином в дозе 400 000 Ед в сутки [Spallone A. et al., 1987];
* В.В. Лебедев и соавт. (1996) рекомендуют для блокирования кининов, проте-аз, плазмина, особенно при прорыве крови в желудочки мозга и размягчении мозга, применять ингибиторы протеаз — контрикал (внутривенно капельно по 10-15 тыс. ЕД в 300-500 мл изотонического раствора хлорида натрия) или гордокс (внутривенно капельно медленно в дозе 500 тыс. ЕД, а со 2-х суток в дозе 100 тыс. ЕД через 3-4 часа в 300-500 мл изотонического раствора); Ви-ленский Б.С. (1986) рекомендует более высокие дозы контрикала — 25-75 тыс. ед. в сутки в/в капельно в 3 инфузии;
-антиангиоспастическую терапию: интракаротидное введение папаверина капельно 0,5-0,6 г в 1000 мл изотонического р-ра за 6-8 часов (повтор через 4 часа); и интракаротидное введение эуфиллина 10 мл 2,4% р-ра струйно 4 раза в сутки; применение нимотопа (см. ниже); В.В. Лебедев и соавт. (1996) предлагают использовать реополиглюкин в дозе 10 мг/кг 2 раза в сутки с добавлением 0,05 г галидора — при диффузном спазме и тяжести состояния, больного III-IV-V по Ханту и Хессу;
-внутривенное введение антагонистов кальция — верапамила, флунаризина (0,6-1 мг/кг);
изадрин в ингаляциях по 0,5-1 мл 3-4 раза в день; сублингвально — по 5 мг; в/в капельно — по 125 мг;
-лидокаин — в/в капельно 100 мг в течение 2-3 часов (2 мг/мин), повторное введение — через 6-8 часов;
-в послеоперационном периоде после ангионейрохирургических вмешательств основное значение имеют меры профилактики воспалительных и ишемических осложнений. С этой целью проводится антибактериальная терапия — препараты различных групп (бензилпенициллин — до 8 млн. Ед в сутки), эндолюмбальное введение 25-50 тыс. Ед бензилпенициллина натрия, интракаротидное введение натриевой соли пенициллина в дозе 150-200 тыс. Ед ежедневно или через день по Н.Н. Бурденко [цит. по В.В. Лебедев и др., 1996], ингаляционная терапия. Б.В. Гайдар и др. (2002), исходя из своего многолетнего ангионейрохирургичес-кого опыта, на практике рекомендуют следующие особенности консервативного лечения субарахноидального кровоизлияния аневризматической этиологии.
1. Предупреждение и лечение нарушений дыхания. Респираторную терапию у пациентов с САК начинают сразу при поступлении в отделение интенсивной терапии. При развитии острой дыхательной недостаточности, происхождение которой может быть амбивалентным, производят интубацию трахеи и ИВЛ.
2. Стабилизация системной гемодинамики. Поддержание адекватных параметров гемодинамики осуществляют в условиях мониторного или динамического наблюдения за системным артериальным давлением, частотой и ритмом сердечных сокращений. У большинства больных с САК артериальное давление повышено, что обусловлено стрессом, преморбидным гипертоническим фоном, ВЧГ, формирующимся церебральным вазоспазмом с исходом в инфаркт мозга. Поэтому резкое снижение артериального давления до «нормальных» показателей не только нецелесообразно, но может оказаться и дополнительным повреждающим фактором. При прочих равных условиях в подавляющем большинстве случаев систолическое артериальное давление выше 160 мм рт. ст. является «повреждающим», в связи с чем коррекцию артериальной гипертензии следует начинать именно при этих показателях. Препаратами выбора в подобных ситуациях являются растворимые формы: ганглиоблокаторы (арфонад, пентамин, бензогексо-ний), нитропрепараты (нитроглицерин, натрия нитропруссид, перлинганит) при внутривенном введении инфузоматом. При развитии гипотензивных реакций, обусловленных, как правило, разрушением подкорковых и стволовых центров, осуществляют внутривенное дозированное введение адреномиметиков (препаратом выбора является дофамин).
3. Терапия диэнцефально-катаболического синдрома, который проявляется гипертермией, тахипноэ, тахикардией, гипергидрозом. Для купирования указанных явлений используют литические смеси, приводящие к нейровегетативной блокаде. Рецептура литических коктейлей разнообразна, но, как правило, в их состав входят нейролептики (аминазин или дроперидол), транквилизаторы (седуксен), антигистаминные препараты (пипольфен, тавегил). В последние годы для купирования гипоталамических симптомов используют длительную управляемую седата-цию. Препаратом выбора является диприван (пропофол) — современный гипно-тик, приспособленный для длительной внутривенной инфузии, отличающийся хорошей переносимостью, возможностью дозирования, совокупным положительным влиянием на метаболизм в головном мозге и его кровоснабжение в критических условиях.
4. На фоне развившегося вазоспазма положительный эффект дает ЗН-терапия, подразумевающая назначение комплекса препаратов и инфузионную терапию, обеспечивающие гиперволемию, гемодилюцию и гипердинамический тип гемодинамики.
5. Дегидратационная терапия при САК не имеет сколько-нибудь значимого самостоятельного значения и осуществляется по тем же принципам, что и при ВЧГ иного происхождения.
6. Противосудорожная терапия показана пациентам с САК, так как в остром периоде эпилептические припадки регистрируются у 10-27% больных, чаще с нарушениями сознания, аневризмами СМА, инфарктами мозга, вследствие спазма, шунтзависимой водянкой. У 15% больных после САК формируется стойкая симптоматическая эпилепсия. Снижая частоту припадков в остром периоде, антиконвульсанты не дают долговременного профилактического эффекта. Препаратами выбора являются производные вальпроевой кислоты (депакин, депа-кин-хроно).
7. Гемостатическая и антифибринолитическая терапия занимает важное место влечении САК любой, но особенно аневризматической этиологии. Основная цель, преследуемая при назначении препаратов этого класса, — предупреждение повторных кровоизлияний из разорвавшейся аневризмы и формирование плотного свертка крови в ее полости. Из широкого спектра гемостатических средств наиболее эффективными при аневризматическом САК остаются антифибринолитические препараты — е-аминокапроновая кислота (е-АКК) и транексамовая кислота. Целесообразность применения антифибринолитических средств обосновывается данными исследований, доказывающих, что вслед за развитием САК происходит повышение фибринолитической активности плазмы и СМЖ, в результате чего наступают лизис свертка крови в полости аневризмы и рецидивирование САК. При этом Установлено, что кратковременное назначение е-АКК не только неэффективно, но, напротив, может способствовать рецидиву САК. Поэтому введение е-АКК необходимо начинать как можно раньше и продолжать не менее 2 недель (или до момента клипирования аневризмы). Суточная доза составляет 30 г. Препарат вводят внутривенно капельно дробно 4-6 раз в сутки. Назначение антифибринолитической терапии способствует снижению частоты повторных САК в остром периоде почти в 2 раза. Вместе с тем назначение только е-АКК может приводить к возрастанию частоты ишемических и тромбоэмболических осложнений. В связи с этим Г.В. Фрад-кова и соавт. (1987) рекомендуют одномоментное введение е-АКК и гепарина, что за счет улучшения реологических свойств крови позволяет в 3 раза снизить частоту как рецидивирующих кровоизлияний, так и ишемических осложнений. Начальной дозо# является смесь 300 мл 5% раствора е-АКК и 7500 ЕД гепарина. Раствор вводят внутривенно капельно со скоростью 1 мл/мин 2 раза в сутки. Перед каждым последующим введением определяют время свертывания крови, и при его колебани-: ях изменяют дозу гепарина (до 20 000-25 000 ЕД/сут). Несмотря на приведенные доказательства эффективности антифибринолитической терапии, ряд исследователей отмечают, что вопрос о целесообразности применения е-АКК в лечении анев-ризматического САК остается нерешенным, так как они не выявили существенной разницы в конечных результатах лечения с применением антифибринолитической терапии и без нее.
8. Гормональная терапия. Несмотря на противоречия в связи с применением глюкокортикоидных гормонов в нейрохирургии, многие исследователи рекомендуют раннее назначение дексаметазона в дозе до 24 мг/сут для достижения церебропротекции на фоне потенциальной ишемии, уменьшения отека мозга, подавления вазоспазма, предупреждения ранней водянки. Тирилазад, один из разработанных недавно 21-аминостероидов, ингибитор железозависимой перок-сидации липидов, существенно позитивно влияет на исходы аневризматическо-го САК у мужчин. Прием в суточной дозе от 2 до 6 мг/кг на фоне таблетирован-ного нимотопа достоверно снижает частоту спазма и отсроченного инфаркта мозга.
9. Терапия церебрального вазоспазма. Выраженные морфологические изменения сосудистой стенки при вазоспазме определяют низкую эффективность традиционных вазоактивных препаратов (папаверина, эуфиллина). Эти данные обосновывают положения о наибольшей перспективности ранних операций (в первые 72 ч после кровоизлияния) для клипирования аневризм и санации субарахноидальных пространств и о раннем назначении блокаторов медленных кальциевых каналов. Наиболее эффективным средством медикаментозной профилактики и терапии вазоспазма и отсроченных инфарктов мозга при аневризматическом и травматическом САК является препарат нимодипин (нимотоп С). Профилактическое его применение начинают с первых суток КТ-верифицированного САК и продолжают в течение периода наибольшей опасности развития спазма (до 21-го дня). При этом в течение первых 2 недель используют формы для парентерального введения, а на протяжении последующих 7 дней — таблетированные. Терапевтическое применение препарата осуществляют в той же последовательности, но уже на фоне развившихся осложнений. Если во время профилактического и терапевтического применения нимотопа С предпринимают оперативное вмешательство, направленное на устранение источника кровоизлияния, то препарат применяют не менее 5 суток после вмешательства. Терапию всегда начинают с внутривенного вливания раствоpa. Вначале темп инфузии составляет 1 мг нимотопа С (5 мл раствора) в 1 ч в течение 2 ч. При удовлетворительной переносимости ее повышают в 2 раза. Инфузию нимотопа С необходимо осуществлять в центральный катетер параллельно с вливанием сопутствующих растворов в объеме не менее 1000 мл/сут. Рекомендуется продолжать введение нимотопа С во время анестезии, ангиографии, операции. Через 5-14 дней после начала инфузии при отсутствии ишемических осложнений в течение недели проводят терапию таблетированными формами нимотопа С в суточной дозе 360 мг (6 раз в сутки по 2 таблетки нихмотопа С по 0,03 г). Наряду с традиционными способами используют и интрацистернальное введение нимотопа С во время операций или в послеоперационном периоде через микроирригатор в форме 20 мл разведенного раствора (1 мл нимотопа С на 19 мл раствора Рингера) [Гайдар Б. В. и др., 2002].