Апр
Выбор тактики ведения больных с субарахноидальным кровоизлиянием
Выбор тактики ведения больных с субарахноидальным кровоизлиянием — хирургическое вмешательство или медикаментозная терапия, по мнению Б.С. Виленского (2000), определяется в каждом конкретном случае в зависимости от двух взаимосвязанных факторов: степень тяжести состояния больного к моменту госпитализации и срок с момента развития субарахноидального кровоизлияния.
Хирургические методы лечения с целью выключения аневризмы из кровотока и удаления сгустков крови из базальных цистерн, а также предупреждения развития ангиоспазма, повторных кровоизлияний и острой окклюзионной гидроцефалии — наиболее радикальные мероприятия.
Одним из наиболее острых и до сего времени нерешенных вопросов являются сроки операций при артериальных аневризмах. Очевидно, что операция в «острейшем периоде», т.е. в первые часы и сутки после субарахноидального кровоизлияния, наилучшим образом решает задачу предупреждения повторного, чаще всего летального разрыва аневризмы. Наиболее опасным периодом являются первые 6 недель после первичного кровоизлияния, причем 70% повторных кровоизлияний происходит в течение первого месяца. Операция в условиях острой реакции мозга на кровоизлияние, особенно при наличии артериального спазма, связана с большим риском и дает высокую летальность. Через 1-2 недели после кровоизлияния послеоперационная смертность снижается в 2-3 раза, однако отсрочка операции увеличивает опасность повторного разрыва. В связи с этим нейрохирурги придерживаются различной тактики лечения. Одни предпочитают оперировать в первые часы, сразу по установлении диагноза при ангиографии, другие, их большинство, предпочитают воздерживаться от операции в первые дни после кровоизлияния, особенно если больной находится без сознания или отмечаются расстройства витальных функций. В клинике нейрохирургии Российской Военной академии показанием для раннего оперативного вмешательства принято считать не срок после субарахноидального кровоизлияния, а состояние больного. При отсутствии нарушений витальных функций и санации ликвора, что является показателем прекращения кровотечения из аневризмы, компенсированном состоянии по неврологическому статусу операция может быть осуществлена в течение первой недели после кровоизлияния. Напротив, даже в более поздние сроки при сохранении признаков нарушения жизненно важных функций от оперативного вмешательства, являющегося дополнительным травматическим воздействием, целесообразно воздержаться, акцентируя лечебные мероприятия на интенсивной терапии имеющихся нарушений деятельности нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В настоящее время эта точка зрения находит все больше сторонников среди ангионейрохирургов.
Существующие на сегодняшний день многочисленные варианты хирургического лечения можно разделить на две большие группы. Первая — интракраниальные операции, основной задачей которых является выключение аневризмы из кровотока путем клипирования ее шейки. Вторая группа — внутрисосудистые (эндовазаль-ные) операции, выполняемые внутри просвета сосуда под контролем электронно-оптического преобразователя [Гайдар Б.В. и соавт., 1998].
К настоящему времени наиболее перспективными признаются ранние операции, проводимые не позднее 72 часов с момента заболевания, то есть до того времени, когда в большинстве случаев развивается ангиоспазм, влекущий за собой ише-мические поражения мозга, а также возникают повторные кровоизлияния и проявляется острая окклюзионная гидроцефалия. Ранние операции позволяют эвакуировать из субарахноидального пространства кровь, продукты распада, которые являются активным спазмогенным фактором [Виленский Б.С., 2000].
На основании обобщения данных о 3850 больных, лечившихся в 12 нейрохирургических центрах, установлено, что при рано проведенных операциях благоприятные исходы имели место у 87-67% больных, а при хирургических вмешательствах, осуществленных спустя 12-14 суток, — у 50-33% больных. В поздние сроки с момента развития субарахноидального кровоизлияния при выявленном инструментальными методами ангиоспазме и обусловленными им манифестирующими ише-мическими осложнениями летальные исходы после операций наступили у 46% больных, а при ангиоспазме, еще не сопровождающемся очаговой неврологической симптоматикой, — только у 13% [Крылов В.В. с соавт., 1997-2000].
Кроме результатов инструментальных исследований и сроков с момента заболевания, показания к оперативным вмешательствам определяются степенью тяжести состояния больных. Наиболее оправданы и обеспечивают благоприятный исход операции при тяжести состояния, соответствующей 1-Й степеням тяжести по классификации Б.А. Самотокина и В.А. Хилько или I—III степеням тяжести по классификации Ханта и Хесса. При такой тактике представляется возможным предотвратить не только развитие ангиоспазма, но и ранних повторных кровоизлияний, при которых частота летальных исходов в течение первых пяти суток резко возрастает. При III степени тяжести состояния по классификации Б.А. Самотокина, В.А. Хилько или IV-V степенях по классификации Ханта и Хесса обычно прибегают к дренированию субарахноидального пространства с целью купирования острой гидроцефалии или наложению вентрикулярного шунта при проникновении крови в желудочковую систему мозга. При IV степени тяжести состояния по Ханту и Хес-су благоприятный исход может быть достигнут в 54% случаев, а при V степени — в 24% случаев. При консервативном лечении больные, тяжесть состояния которых соответствует IV-V степеням по Ханту и Хессу, выживают в 47-51% случаев [Zentner J., Schramm R.,1992; Виленский B.C., 2000].
По мнению Н.Е. Полищука и СЮ. Рассказова (1998), показания к различным по срокам оперативным вмешательствам после субарахноидальных кровоизлияний могут быть следующими. Показания к раннему оперативному вмешательству после САК:
1) установление диагноза в течение 72 часов после начала головной боли при ангиографическом подтверждении аневризмы;
2) состояние больного I-III балла по шкале Ханта и Хесса;
3) внутричерепная гематома, вызвавшая компрессию и дислокацию мозга;
4) развивающаяся гидроцефалия, вызывающая гидроцефально-окклюзионный синдром.
Показания к отсроченному оперативному вмешательству после САК:
1) начало кровотечения за 14 дней'до госпитализации при ангиографической* подтверждении аневризмы;
2) исключение вазоспазма по данным транскраниальной допплеровской соно-графии;
3) состояние больного I—III балла по шкале Ханта и Хесса вне зависимости от первоначального статуса;
4) поздняя гидроцефалия.
В,В. Крылов и соавт. (2000) предлагают следующие принципы хирургической тактики при сосудистом спазме и ишемии мозга. Главным в лечебной тактике является проведение раннего хирургического вмешательства до развития сосудистого спазма и ишемии мозга. В связи с этим сроки операции играют определенную роль — операцию целесообразно производить в первые трое суток от начала разрыва артериальных аневризм. Объем операции должен включать не только выключение аневризмы из кровотока, но и удаление сгустков крови из базальных цистерн с целью предотвращения спазма и ишемии мозга. Операции в последующие сутки, особенно на второй неделе заболевания, следует производить только при отсутствии признаков выраженной ишемии мозга. При наличии спазма и ишемии мозга операции можно производить только при условии компенсированного состояния пациента (или при компенсированном сосудистом спазме и ишемии мозга). Исходы операции при компенсированной ишемии мозга обычно такие же, как и при отсутствии спазма.
Для компенсированного спазма характерны следующие признаки:
тяжесть состояния большинства больных П-Ш степени по шкале W. Hunt
и R. Hess;
• спазм охватывает не более трех-четырех основных сегментов артерии большого мозга, а спазм артерий вертебробазилярного бассейна наблюдается только у 20%;
• ишемия мозга обычно не распространяется более чем на 2 доли мозга;
• очаговая полушарная симптоматика не выражена и встречается только у трети больных;
на ЭЭГ альфа-ритм сохранен, отсутствуют волны тета-, дельта-диапазона;
• ЛСК при ТКДГ обычно не превышает 120 см/с.
При развитии декомпенсированной ишемии мозга вследствие спазма нельзя производить операцию из-за высокого риска развития инфаркта и последующего неблагоприятного исхода. Развитие декомпенсированной ишемии мозга обычно сопровождается прогрессивным ухудшением состояния больного. Инфаркт мозга после разрыва аневризм в 14-17% случаев является основной причиной смерти. Признаками декомпенсированной ишемии мозга являются:
• тяжесть состояния IV-V степени по шкале W. Hunt и R. Hess; распространение спазма на 7 и более базальных сегментов артерий, причем у большинства больных спазм охватывает артерии вертебробазилярной системы;
• ишемия мозга обширная — захватывает 4 доли мозга;
очаговая полушарная симптоматика имеется у каждого больного (наблюдается соответствие между локализацией спазма, очагами ишемии мозга и очаговыми неврологическими расстройствами);
на ЭЭГ преобладают волны тета-, дельта-диапазона билатерально синхронного характера;
• ЛСК при ТКДГ превышает 220 см/с. Операцию на аневризмах можно производить только после регресса сосудистого спазма, симптоматики ишемии мозга, улучшения и стабилизации состояния больного. Подобная отсрочка в проведении операции всегда чревата повторными кровотечениями из аневризмы, но все же позволяет значительно снизить летальность в общей группе больных с аневризмами. Одним из способов лечения сосудистого спазма и предотвращения ишемии мозга является дилатация спазмированных сосудов с помощью баллон-катетера [Крылов В.В. и соавт., 2000].
В последнее время для скорейшей эвакуации крови из субарахноидального пространства и предупреждения развития вазоспазма предложен субарахноидальный или трансвентрикулярный фибринолиз [Fisher С, Bogousslavsky J.,1993]. Для субарахноидального фибринолиза тканевой активатор плазминогена вводится в дозе 7,5-15 мг в конце операции выключения аневризмы. Такая мера при массивных кровоизлияниях способствует отмыванию субарахноидального пространства от крови и предотвращает развитие ангиоспазма [Findlay J. et al., 1991]. Трансвентрикулярный фибринолиз с использованием тканевого активатора плазминогена также эффективен для дренирования субарахноидального пространства и снижения внутричерепного давления, геморрагических осложнений при этом не наблюдалось [Findlay J. et al., 1993]. Если операции в течение ближайших трех суток с момента развития не проводятся из-за резкой тяжести состояния больных (III степень по классификации Б.А. Самотокина и В.А. Хилько; IV-V степени по классификации Ханта и Хесса) или по иным причинам, проводится медикаментозная терапия. Если в результате этой терапии состояние больных стойко улучшается, операции должны проводиться не ранее 14-15 дней с момента заболевания — в срок, когда ан-гиоспазм регрессирует [Виленский Б.С., 2000].