Март
Энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса
Герпетический энцефалит — одно из наиболее тяжелых заболеваний, вызываемых вирусом герпеса у человека (обычно возбудителем является ВПГ-1 или ВПГ-2). Герпетический энцефалит протекает как острое инфекционное заболевание головного мозга, которое вызывает развитие некроза мозговой ткани и характеризуется выраженными общемозговыми и локальными признаками поражения ЦНС. Под влиянием вируса в мозге возникает выраженный отек, очаги геморрагии и колликвационного некроза, при этом гибель нейронов и клеток глии происходит преимущественно в коре височных и лобных долей больших полушарий и подлежащем белом веществе. В зонах некротического поражения в ткани мозга формируются очаги размягчения, геморрагии, периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация. Поражение мозга может быть диффузным или очаговым. Патологические очаги в мозге бывают единичными и множественными. Характерный для герпетического энцефалита выраженный отек головного мозга может обусловить дислокацию и вклинение ткани мозга с ущемлением крючка гиппокампальной извилины или ствола мозга, что и является нередкой причиной летального исхода. Инкубационный период герпетического энцефалита составляет от 2 до 26 дней, чаще — 9-14 дней. Симптомы герпетического энцефалита у новорожденных появляются на 2-4-й неделе жизни, а при генерализованной герметической инфекции — в первые 10 суток после рождения. При генерализаций инфекции наряду с признаками герпетического энцефалита появляются поражения и других органов, возможны желтуха, коллапс, шок. В ряде случаев герпетический энцефалит развивается на фоне ОРВИ, гриппа, афтозного стоматита, ларинготрахеита, заболеваний пищеварительного тракта. Типичные герпетические высыпания на коже и слизистых оболочках при энцефалите у взрослых бывают в 10-15% случаев, у детей — чаще, особенно у новорожденных.
В клинической картине герпетического энцефалита принято различать 4 стадии: раннюю, стадию кульминации заболевания, обратного развития процесса и остаточных явлений. Заболевание начинается остро, реже подостро с подъема температуры до 39-40°С, при этом быстро появляются менингеальные симптомы, признаки инфекционно-токсического синдрома и синдрома внутричерепной гипертен-зии: мучительные головные боли, повторные рвоты, быстро нарастающий отек дисков зрительных нервов. Очаговая симптоматика многовариантна, часто это центральные моно- и гемипарезы, гиперкинезы, судороги, нарушения речи, проявления афазии, другие формы корковой патологии. Возможны дезориентация, спутанность сознания, расстройства интеллектуально-мнестического характера, нарушения речи, локальные или генерализованные судороги. Ранняя стадия заболевания особенно бурной и тяжелой может быть у новорожденных. Через несколько суток, а иногда и через несколько часов она переходит в стадию кульминации болезни, при этом возникают нарушения витальных функций.
Стадия кульминации герпетического энцефалита характеризуется учащением судорожных припадков, развитием глазодвигательных и бульбарных расстройств, в частности нарушением дыхания, сердечного ритма, а также нейродистрофичес-кими процессами, углублением нарушения сознания до стадии оглушения, сопора, комы, возникновением коматозно-судорожного синдрома. Нарастание стволовой патологии ведет к формированию поз, характерных для декортикации и де-церебрации.
Стадия обратного развития начинается с 3-4-й недели заболевания и длится в течение 3-6 месяцев, а иногда и более, переходя в стадию поздней реконвалесценции. Сначала происходит восстановление витальных функций. Так, у больного, находящегося на ИВЛ, восстанавливается самостоятельное дыхание, в случае наличия бульбарного синдрома постепенно восстанавливаются глотательные движения и другие бульбарные функции, постепенно восстанавливаются гностические процессы, ориентация, речь, эмоционально-поведенческие реакции. В этот период определяется и степень стойкого неврологического дефицита, который имеет значительную вариабельность от локальных двигательных расстройств, в частности атаксии, парезов, гиперкинезов, до вегетативного состояния. Возможны и стойкие ин-теллектуально-мнестические расстройства. Течение обычно тяжелое. Летальность от герпетического энцефалита ранее достигала 60-70% и даже 80%; после внедрения в практику лечения ацикловиром летальность снизилась приблизительно в 2 раза. Однако при тяжелом течении заболевания летальный исход может наступить уже через несколько дней от начала болезни. Исходы герпетического энцефалита в значительной степени зависят от этиотропной терапии, которая должна быть начата по возможности раньше. При этом применяют ацикловир (зовиракс, виро-лекс) в дозе 30 мг/кг массы тела 3 раза в сутки, вводится через 8 ч внутривенно ка-пельно в течение 10-14 дней. Ацикловир перед введением разводят в 100-200 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводят его со скоростью 20-30 капель в минуту в течение 1-2 часов. При этом рекомендуется ежедневный контроль за клиренсом креатинина, мочевины и активности трансаминаз крови. Длительность курса лечения 10-14 суток. В случае появления в дальнейшем признаков ухудшения состояния и нарастания неврологических нарушений может быть повторен курс лечения ацикловиром в той же дозе в течение 7-10 суток. Осложнений от лечения ацикловиром, как правило, не наблюдается. Изредка, тем не менее, возможны транзиторное повышение уровня мочевины в крови, олигурия, аллергическая сыпь, нарастающий тремор, повышенная выраженность эмоциональных и вегетативных реакций. Одновременно с ацикловиром можно вводить глюкокортикоиды (дексаметазон 0,3 мг/кг или от 4 до 16 мг/сут в зависимости от возраста больного или метипреддо 1000 мг в сутки). Возможны комбинации ацикловира с одним из поливалентных препаратов иммуноглобулина или с видарабином (15 мг/кг/сут), сочетание ацикловира с интерфероном (из расчета 500 тыс. МЕ/кг/сут не менее 5 дней). В комплекс интенсивной терапии, направленной на лечение герпетическое го энцефалита, входят дегидратационные средства (маннитол, глицерол), которые вводят под контролем осмолярности плазмы. При нарушениях дыхания проводят ИВЛ, при некупирующемся эпилептическом статусе — тиопенталовый наркоз, Для активации метаболических процессов в мозге назначают пирацетам в дозе 100-200 мг/кг/сут. Для улучшения реологических свойств крови и, следовательно, общей и мозговой гемодинамики вводят кавинтон или трентал, актовегин. Проводится также дезинтоксикационная и симптоматическая терапия. Такое лечение ведет к сокращению летальности с 45-50 до 19-21%, при этом уменьшается частота развития вегетативных состояний и выраженность резидуальных расстройств у па-,ч циентов, перенесших герпетический энцефалит [Сорокина М.Н., 2000; Никифоров А.С. и др., 2003]. Важным мероприятием в комплексной терапии герпетического энцефалита является иммунотерапия интерлейкином-2. Интерлейкин-2 в форме ронколейкина назначается пациентам в дозе 1 мг (1000 000 ME) в сутки внутривенно капельно в течение 3-4 часов; курс такой цитокинотерапии состоит из 3-5 инфузий через день.
Для нейрореаниматологической практики важно знание клиники вторичного гнойного энцефалита. В настоящее время особую актуальность и распространенность и реальную клиническую значимость приобрела анаэробная инфекция. Ан-тибиотикотерапия занимает одно из ведущих мест в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний анаэробной этиологии [Кочеровец В.И., 1994].
Среди эффективных антибактериальных препаратов, применяемых для лечения анаэробной инфекции, ведущее место занимает клиндсщицин (далацин-С, кле-ощн). Механизм антимикробного действия клиндамицина связан с ингибирова-нием синтеза протеина путем воздействия на рибосомальную единицу 50S бактерий. Действие клиндамицина может быть как бактерицидным, так и бактериоста-тическим в зависимости от его уровня и чувствительности к нему. В антимикробный спектр клиндамицина входят грамположительные бактерии (кроме энтерококков), включая пенициллиназопродуцирующие стафилококки и многие виды анаэробных микроорганизмов. В настоящее время считается, что клиндамицин не проникает через гематоэнцефалический барьер, однако его применение оправдано после обширных нейрохирургических вмешательств (особенно в военно-полевой нейрохирургии) с заведомо нарушенным гематоликворным барьером. При тяжелом течении инфекции клиндамицин следует применять внутривенно в дозе 1,2-2,4 г в сутки, в 2-4 приема. При угрожающих состояниях дозу можно увеличить до 4,8 г далацина-С в сутки [Цвелев Ю.В. и др., 1995]. Эти же авторы предостерегают: перед внутривенным введением клиндамицин должен быть разбавлен до концентрации, равной 300 мг в 50 мл разбавителя (6 мг/мл; 1200 мг в 200 мл). Первая доза может быть введена за 10-60 минут, далее скорость введения составляет для 1200 мг — 45 минут. Кроме клиндамицина хорошим терапевтическим эффектом против анаэробов обладают метронидазол, тинидазол, цефалоспорины, тиенам* Среди цефалоспоринов на анаэробы преимущественное воздействие оказывают препараты 4 поколения: цефотетан (по 1-2 г внутривенно 2 раза в сутки), латамок-сеф, цефметазол.