Март
Диагноз и дифференциальный диагноз
Диагноз менингококковой инфекции ставится на основании клинико-эпидемиологических данных. Из неспецифических лабораторных методов наибольшее значение имеет общий анализ крови и ликвора. Из специфических методов наибольшее значение имеет метод бактериологического исследования ликвора и крови. Метод бактериоскопии имеет ориентировочное значение.
- Бактерии.
Для обнаружения антигена в ликворе и крови может быть использован метод ВИЭФ, для обнаружения специфических антител — РПГА. При менингококцемии дифференциальный диагноз проводится с другими инфекционными заболеваниями, протекающими с экзантемами: сепсисом, лептоспирозом, иерсиниозом, корью, краснухой, сыпным тифом, геморрагическими лихорадками, а также с тяжелой формой гриппа, сопровождающегося геморрагическими проявлениями, но протекающего без сыпи, токсикоаллергическими (медикаментозными) дерматитами, геморрагическими диатезами (болезнь Верльгофа, геморрагические васкулиты).
Назначается один из препаратов. Основным является бензилпенициллин, применяемый в массивных дозах в связи с низким пассажем в субарахноидальное пространство. Антибиотик обладает бактерицидным действием, что обусловливает быструю гибель микробов, которая может усилить интоксикацию. Поэтому при мо)ь ниеносных формах болезни, осложненных инфекционно-токсическим шоком и отеком-набуханием мозга, предпочтительнее использовать левомицетин-сукци-нат. Левомицетин лучше других антибиотиков проникает в субарахноидальное пространство и медленней выводится. В связи с бактериостатическим действием препарата клинический эффект выявляется в среднем на сутки позже, чем при лечении пенициллином. При позднем поступлении, наличии энцефалита и вентрикулита целесообразней назначение пенициллина.
При первичных гнойных менингитах, этиология которых не установлена, этйя-тропную терапию следует проводить ампиоксом в дозе 200-300 мг/кг в сутки, цеф-триаксоном в дозе 100 мк/кг в сутки или цефотаксимом в дозе 150-200 мг/кг в сутки. Цефтриаксон высокоэффективен и при менингококковой инфекции.
Антибиотикотерапия у больных менингококцемией (без менингита) проводится в течение 4-5 дней, при менингите — от 5 до 10 дней. Показанием для отмены антибактериальной терапии являются данные исследования ликвора (цитоз менее ОД при содержании лимфоцитов не менее 80%). Контрольная пункция проводится на 6-8 день лечения. При менингоэнцефалите, вентрикулите, позднем поступлении следует учитывать выраженность неврологической симптоматики и по показаниям продлевать курс лечения до 10-14 дней.
При отсутствии заметного клинического эффекта в течение трех суток лечения необходимо исследование ликвора для решения вопроса о смене антибактериального препарата. Исследование с этой целью ликвора в более ранние сроки нецелесообразно, так как возможно ухудшение его состава по сравнению с исходным. При позднем поступлении больных, энцефалите, вентрикулите дозу пенициллина следует повышать до 400 тыс-1 млн. ед/кг массы в сутки, при вентрикулитах рекомендуется сочетать внутримышечное и внутривенное введение препарата. Для борьбы с токсикозом необходимо обеспечить достаточное количество жидкости с учетом электролитного баланса (обильное питье, внутривенное введение полиионных растворов, кровезаменителей, сывороточного альбумина, плазмы). При неосложненных формах болезни инфузионная терапия проводится в течение 1-3 суток. Одновременно проводится дегидратация (лазикс, фуросемид, диакарф и др.). По показаниям назначаются сердечные, анальгетики, седативные, противо-судорожные средства.
Для улучшения микроциркуляции в остром периоде менингококковой инфекции может быть использован трентал. Трентал вводят внутривенно капельно в первые сутки — 100-200 мг (1 ампула — 100 мг), разведенных в 250-500 мл физиологического раствора, 5% глюкозы или другого кровозамещающего раствора в течение 90-180 мин. При хорошей переносимости доза увеличивается в зависим мости от тяжести течения до 300-400 мг/сутки. Инфузионную терапию проводят в среднем при тяжелом течении — 5 суток, затем переходят на пероральный прием в суточной дозе 400-600 мг, до ликвидации всех остаточных клинических и лабораторных признаков артериальных и артериовенозных нарушений кровообращения.
При церебральной гипотензии наряду с регидратацией показано эндолюмбаль-ное или интравентрикулярное (у детей до года) введение подогретого до 37е С физраствора в количестве 3-20 мл в зависимости от возраста.
Для лечения судорожного синдрома применяют фенобарбитал, литическую смесь 3-4 раза в сутки, оксибутирдт натрия до 100-150 мг/кг массы в сутки, седуксен до 50-100 мг/кг в сутки взрослым и 10-30 мг/кг — детям. Эффективно применение фенобарбитала из расчета 0,001 г на кг массы детям, взрослым по 0,1 на прием 2-4 раза в сутки. При отсутствии эффекта — тиопентал, гексенал в дозе до 10 мг/кг.
При гипертермии применяют физические методы охлаждения (обнажение больного, пузыри со льдом на голову и магистральные сосуды, обдувание при помощи настольного вентилятора, протирание кожных покровов ментоловым спиртом), введение антипиретиков.
При острой почечной недостаточности необходим переход на минимальный водный режим, снижение дозировок медикаментов, выводимых почками, коррекция метаболических нарушений, ограничение калия, назначение препаратов кальция. Для профилактики ОПН показано применение маннитола, лазикса: при развитии олигоанурии — глюкозо-новокаиновой смеси, но-шпа, эуфиллина. Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 2-3 суток является показанием для экстракорпорального гемодиализа, т.к. вследствие тяжелой токсинемии смерть наступает на 4-5 день олигоанурии при относительно невысоком уровне ги-перкалиемии и азотемии.
Бесспорно значение хорошего ухода, правильного санитарно-гигиенического режима, полноценного питания, богатого витаминами. При глубоких расстройствах сознания, парезах глотательной мускулатуры необходимо парентеральное и зондовое питание в составе питательной смеси, содержащей 1/2 общей калорийности — 6280 кДж-7540 кДж (126-167 кДж на кг массы тела), в том числе белка — 50-60 г, жира — 100 г, углеводов — 350-400 г, объем смеси — 1,5 л. Использование любой смеси должно проводиться в 5-6 приемов в теплом виде. После восстановления сознания и функций глоточной мускулатуры больные переводятся на перо-ральное питание.
С целью профилактики трофических расстройств целесообразно использование противопролежневых матрасов.