Март
Экстракорпоральная перфузия крови
Экстракорпоральная перфузия крови больного через ксеноселезенку или ее срезы приводит к положительной динамике в течение 3-5 суток с момента проведения перфузии: снижению проявлений органных дисфункций, уменьшению явлений анемии, катаболических расстройств обмена, купированию расстройства сознания, выраженной реакции костного мозга — выбросу в кровоток значительного количества палочкоядерных и чаще незрелых нейтрофилов.
- Кровь.
У больных с торпидно протекающими гнойно-некротическими послеоперационными панкреатитами, когда хирургическое вмешательство непосредственно на самой поджелудочной железе чревато генерализацией интраабдоминальной инфекции, у больных в нейрохирургической клинике при послеоперационных менингитах в сочетании с инфекционно-воспалительной деструкцией тел позвонков, когда вмешательство на позвоночнике и оперативная санация очага в сочетании с вынужденной интраоперационной фиксацией позвоночного столба в зоне гнойного воспаления нередко приводит к прогрессированию деструкции и обездвиживает больного, целесообразно применение экстракорпоральной неоперативной санации гнойных или инфекционно-воспалительных очагов. Суть такой санации заключается в антибактериальной нагрузке аутологичных лейкоцитов больного антибактериальным препаратом с последующей реинфузией. При помощи клеточного сепаратора крови у больного за 2-3 цикла работы фракционатора получают в достаточном количестве лейкоцитоконцентрат (2-3 млрд). Полученные аутологичные клетки с добавлением 1-2 мл официнального раствора АТФ инкубируют в течение примерно 45 минут-1 часа в термостате с суточной дозой антибактериального препарата, к которому чувствительна идентифицированная микрофлора. После инку^ бации лейкоциты реинфузируют больному. Доказано, что в присутствии АТФ ней-трофилы сорбируют на своей поверхности антибиотик с его частичным накопление ем в фагосомах. При реинфузии в сосудистое русло клетки оседают в очаге деструк-: ции, целенаправленно доставляя антибактериальный препарат к очагу поражения»'
Отсутствие убедительных клинических успехов при проведении медикаментозной иммунокоррекции при послеоперационных гнойных осложнениях и особенно при сепсисе заставило искать другие пути воздействия на иммунный гомеостаз, одним из которых является метод экстракорпоральной иммунокоррекции. В основе такого подхода лежит предположение, что у больных тяжелыми формами гнойной хирурги^ ческой инфекции в крови накапливаются факторы, угнетающие иммунную систему. Появились публикации о высокой клинической эффективности экстракорпоральной иммунофармакотерапии влечении больных с гнойно-деструктивными заболеваниями. Показанием для такого варианта экстракорпорального воздействия, особенно основанного на инкубации аутологичных иммунокомпетентных клеток с цитокинами, например ИЛ-2 — ронколейкином в дозе 0,25-0,5 млн ЕД, А.Л. Костюченко (2000) считает анаболическую стадию сепсиса в фазе раневого истощения с выраженной лимфопенией и низкой концентрацией эндогенных цитокинов в крови. Проведение двух, редко трех сеансов с ронколейкином позволяет добиться стойкой нормализации показателей иммунитета в сочетании со снижением уровня лихорадочной реакции, улучшением показателей трофического гомеостаза и выраженности ано-рексии. Полагают, что реинфузия даже небольшой части аутологичных клеток с восстановленными свойствами становится пусковым фактором последующей реинтеграции различных звеньев иммунитета [Костюченко А.Л. и др., 2000].
Плазмаферез также оказывает положительный эффект при высоком содержании полипептидов средней молекулярной массы в крови, снижая на 40% летальность больных с тяжелым хирургическим сепсисом,
Перспективным считают метод электрохимической детоксикации плазмы и лимфы. Детоксикация плазмы крови и ее реинфузия целесообразна и эффективна у больных с эндотоксемией П-Ш степени при условии, что имеется достаточный резерв альбумина с центрами, заблокированными более токсичными лигандами. Оптимальная концентрация гипохлорита NaCIO, применяемая для детоксикации экс-фузированной плазмы, — 1200 ± 80 г/л. Экспозиция — 8-14 часов при t° 4-6°C. Критериями детоксицированности плазмы и возможности ее реинфузии служат снижение гидрофильных компонентов токсемии на 50-90% и возрастание эффективной концентрации альбумина на 90-120% и более, когда она максимально приближается к общей концентрации альбумина. Аутотрансфузия детоксицированной плазмы при программированном плазмаферезе позволяет полностью избежать иммунных конфликтов. Это позволяет на 70-80% сократить потребность в донорских белковых препаратах. Оптимальная концентрация гипохлорита натрия, применяемая для детоксикации лимфы, — 400 мг/л, экспозиция — 4 часа в соотношении 1:1. В этих условиях гипохлорит натрия оказывает адекватное детоксицирующее влияние при незначительной элиминации общего белка и лейкоцитов: существенное снижение уровня основных токсических метаболитов по сравнению с контрольными данными, незначительное снижение уровня общего белка (на 5,2%). Электрохимическая детоксикация лимфы способствует значительному ускорению темпов регресса токсических метаболитов у больных с гнойно-резорбтивным эндотоксикозом, что существенно отразилось на результатах лечения. Электрохимическая детоксикация лимфы не оказывает отрицательного влияния на динамику протеинемии, что позволило исключить из перечня противопоказаний к дренированию грудного протока исходно низкий уровень общего белка у больного. Электрохимическая детоксикация лимфы является технически простым методом экстракорпоральной детоксикации у тяжелых хирургических больных, не требующим значительных материальных ^трат. Показания к проведению электрохимической детоксикации лимфы совпадают с показаниями к дренированию грудного протока: развитие суб- или декомпен-сированного гнойно-резорбтивного эндотоксикоза, когда отмечается значительное Уклонение токсических субстанций из очага патологического процесса в лимфу. Противопоказанием к электрохимической детоксикации лимфы следует считать крайне высокую степень токсичности лимфы (парамецийный тест лимфы менее Ш мин), когда электрохимическое окисление не позволяет снизить ее до значений, близких к нормальным [Федоровский Н.М. и др., 2001].
К 1995 году были опубликованы результаты мультицентровых контролируемых клинических исследований по четырем различным методам противодействия про-воспалительным медиаторам — антицитокинам. Все они показали отсутствие каких-либо преимуществ подобного воздействия перед общепринятым лечением. А препарат человеческих моноклональных специфических антилипид А — IgM-ан-тител (HA-IA) вообще был уже снят с европейского и североамериканского рынка, Можно констатировать, что до сих пор 10 клинических исследований, проведенных с антителами против ядра эндотоксина, не принесли решающих положительных результатов. Тем самым остается недоказанной гипотеза, что антитела против ядра эндотоксина являются защитными. В основе антицитокиновой стратегии лежит представление, что у некоторых пациентов воспалительные реакции развиваются потому, что у них, вероятно, отсутствуют нормальные механизмы контрозд воспаления. Для анти-ФНО- и анти~-ИЛ-1 -агентов до сих пор не было показанб, что они могут улучшить клиническое течение и степень выживаемости при сепсисе и септическом шоке; более вероятно, что они могут быть потенциально повреждающими. Отсутствующая эффективность антицитокиновой терапии в 4 клинических исследованиях и даже негативные эффекты ФНО-антагонистов оставляют сомнения в полезности этого терапевтического подхода [Винницкий Л.И. и др., 1997]. Предполагают наличие трех основных причин, способных объяснить неудачи использования антимедиаторных препаратов в лечении сепсиса: 1) ошибочный план исследования; 2) лекарство может быть не совсем удачно сконструировано; 3) неверно избрана мишень.
Предполагают, что определенную роль в терапии септических состояний могут сыграть противовирусные препараты, если считать, что генерализация воспалительного процесса происходит вследствие неполноценности моноцитов и лимфоцитов, вызванной их внутриклеточным вирусным инфицированием. Это дает полное основание применять в качестве необходимого компонента противосепсисно-го лечения лекарственные средства, повышающие противовирусную резистентность (индукторы интерферона) или обладающие прямой противовирусной активностью (препараты интерферона-альфа): альфаферон, интрон-А, роферон, ре-альдирон и отечественный реаферон могут быть использованы в одинаковой схеме по 1-2 млн ME 2 раза в сутки 5 дней с переходом на однократное введение той же дозы еще в течение 5 дней. Существенное уменьшение вирусных включений в моноцитах при отчетливом улучшении клинического статуса подтверждает обоснованность такого лечения. Причем систематическое введение препаратов интерферона на протяжении 7-10 дней обеспечивает не только противовирусное, но и пластифицирующее и дезагрегантное действие на клетки крови (Тулупов AH.S 1991). Это приобретает существенное значение для достижения необходимого влияния на гемореологию при ее значительных нарушениях у таких пациентов. Однако, исходя из фармакоэкономических характеристик, препаратом выбора в этих случаях может быть отечественный лейкинферон, который помимо интерферона-альфа содержит комплекс цитокинов 1-й фазы иммуновоспалительного ответа, за счет чего одновременно с купированием вирусемии осуществляется активация практически всех стадий фагоцитоза. Схема использования этого препарата обычно состоит во внутримышечном или внутривенном введении лейкинферона по 1 ампуле (10 000 ME) через день в течение 5-7 дней.