Март
Критерии прогноза летального исхода или развития вегетативного состояния
Критериями прогноза летального исхода или развития вегетативного состояния у пациентов после перенесенной аноксической (гипоксической) комы являются:
1. Отсутствие фотореакций зрачков на 3-й сутки комы.
- Кома.
2. Отсутствие болевых рефлексов на 3-й сутки комы.
3. Двустороннее отсутствие вызванных соматосенсорных потенциалов в коре головного мозга при раздражении срединного нерва в течение первой недели коматозного состояния.
4. Период электрического молчания на ЭЭГ в течение первой недели комы.
Ведущим экспертом МЗ РФ по проблеме гипоксических состояний Г.В. Алексеевой (1996) на основании комплексного исследования больных с постгипоксической энцефалопатией, проведенного на базе НИИ общей реаниматологии РАМН, разработаны принципы интенсивного ведения больных, находящихся в состоянии постгипоксической комы, в зависимости от тяжести выявленных неврологических нарушений в первые сутки постреанимаиионного периода. Автор совершенно справедливо указывает, что в первые три часа постреанимационного периода, когда степень и продолжительность неврологического дефицита полностью не установлены, следует всем больным с постреанимационной болезнью проводить идентичную терапию: антиоксиданты (токоферол 6 мл 30% раствора в/м); антиагреган-ты; мембранстабилизаторы (метилпреднизолон); препараты для снижения энергопотребности мозга (реланиум, тиопентал натрия, диприван).
Далее для больных с неосложненным восстановлением функций нервной системы, нарушение сознания у которых продолжалось не более 3-4 часов, автор предлагает продолжать вышеперечисленные мероприятия в течение 5-7 дней. Существенным в лечении данной группы больных является включение в схему терапии: а) прямых антиоксидантов (цитохром С, амтизол или актовегин) в течение трех дней; б) начиная со второго дня, целесообразно применять ноотропы (ноотропил, аминалон).
В комплексной терапии больных с нарушением сознания длительностью до 24 часов или при наличии преходящей верхнестволовой симптоматики (спонтанный нистагм, анизокория, парезы, пирамидная недостаточность, судорожная активность, нарушения мышечного тонуса) помимо вышеуказанных имеют значение следующие положения:
1) снижение энергетической потребности ткани мозга целесообразно проводить в течение 2-7 дней;
2) улучшение метаболизма мозга ноотропами следует начинать не ранее третьего дня и при отсутствии симптомов «раздражения»;
3) целесообразно начать введение дофаминергических препаратов в первые 5-7 суток.
Для лечения больных с нарушениями сознания длительностью более 24 часов Г.В. Алексеева рекомендует следующие принципы:
1) в остром периоде (по Gerstenbrand диэнцефально-мезэнцефальная стадия — жизнеопасная кома): снижение энергетической потребности мозга барбитуратами, диприваном, оксибутиратом, опиоидами, нейровегетативной блокадой; антиоксидантная, кортикостероидная, антиагрегантная терапия; блокада кальциевых каналов; блокада адренорецепторов сермионом при адренер-гических кризах;
2) в период стабилизации вегетативных функций целесообразно: уменьшать введение препаратов, снижающих метаболические и энергетические потребности мозга; начать введение ноотропов и церебролизина в первой половине дня;
3) в подостром периоде (состояния апаллического синдрома, акинетического мутизма, стадии словесного контакта, грубых психических расстройств, восстановления личности): отказ от препаратов, снижающих энергетические потребности мозга; увеличение введения препаратов — активаторов метаболизма ткани мозга (церебролизин, пирацетам, креатин-фосфат, инстенон); дофаминергики (наком) и др.
В то же время Д.В. Садчиков (1989) сообщил о снижении летальности и развития синдрома полиорганной недостаточности среди пациентов с постгипоксической энцефалопатией в результате раннего использования — с первых часов развития коматозного состояния — комбинации ноотропила (200 мг/кг) и актовегина в той же дозировке. Автор отметил тенденцию к нормализации коагуляционных свойств крови, стабилизации показателей КОС и гемодинамики, улучшению иммунологического статуса. Положительная клиническая динамика получена также автором при раннем использовании комбинации актовегина (до 2 г в сутки) с инстеноном (до 6 ампул в сутки).